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局部,肌肉,敷料,芽孢,病人

提問: 什么是氣性壞疽? 問題補充: 医师解答: 地震災害中最兇險的并發癥-------氣性壞疽 據四川地震災區醫療一線報道，在地震災害中最兇險的并發癥-------氣性壞疽病例已經發生，并正在嚴重威脅著傷員的生命和健康。氣性壞疽是各種氣性壞疽桿菌侵入傷口后引起的廣泛性的肌肉壞死的嚴重急性特異性感染。根據病變范圍的不同；芽孢桿菌感染分為芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類，通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死，主要發生在肌組織廣泛損傷的病人。 氣性壞疽的病原菌主要在傷口內生長繁殖，很少侵入血液循環引起敗血癥。產氣夾膜桿菌產生α毒素、膠原酶、透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等，紅細胞破壞引起溶血、血紅蛋白尿、尿少、腎組織壞死、水腫、液化，肌肉大片壞死，使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產生大量氣體，使組織膨脹；蛋白質的分解，產生硫化氫，使傷口發生惡臭。由于局部缺血，血漿滲出，及各種毒素的作用，傷口內的組織和肌肉，進一步壞死和腐化，更利于細菌的繁殖，使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴重的毒血癥。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎，造成局灶性壞死，引起這些器官的功能減退。 一、臨床癥狀：1.潛伏期一般為１-４天，多數在受傷后３日發病。2.傷部“脹裂樣”劇痛常是最早出現的癥狀，一般止痛藥不能控制。3.傷口周圍紅腫，皮膚蒼白、緊張、發亮隨后轉紫色，最后變黑色，并出現有暗紅色液體的大小水泡。傷口可流出帶有惡臭的漿液或血性液體。4.輕壓傷口周圍可聽到捻發音。5.傷口內肌肉暗紅腫脹，失去彈性，刀割時不收縮，亦不出血。6.病人極度軟弱、表情淡漠、煩燥不安并有恐懼感，但神志清，也可發生譫妄。面色蒼白出虛汗、脈速，呼吸急促，貧血、高熱。晚期可出現黃疸和血壓下降，多器官功能衰竭。 二、診斷依據：1.有開放性創傷史。2.傷口周圍皮膚有捻發音，傷口內的分泌物中找到大量革蘭氏陽性桿菌，白細胞計數很少，Ｘ線檢查傷口肌群有氣體，是診斷氣性壞疽的三個主要依據。3.全身中毒癥狀明顯，高熱可達40℃，呼吸脈搏加快，煩燥不安，嚴重貧血，黃疸。甚至神志不清，昏迷。4.厭氧細菌培養和病理活檢可肯定診斷。 診斷的重要依據是局部表現、傷口內分泌物涂片檢查有革蘭陽性染色粗大桿菌和X線檢查顯示患處軟組織間積氣，有助于確診。 三、鑒別診斷：1、芽胞菌性蜂窩織炎感染局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴散，但不侵犯肌肉。一般起病較慢，潛伏期為3～5天。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發音，但局部疼痛和全身癥狀較輕，皮膚很少變色，水腫也很輕。2、厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎發病較緩慢，往往在傷后3天才出現癥狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發音出現，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌。3、大腸桿菌性蜂窩織炎可出現組織間氣腫，且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發展較慢，膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征，即膿液稀薄，呈漿液性。膿液涂片檢查可發現革蘭染色陰性桿菌。四、臨床治療：氣性壞疽發展迅速，如不及時處理，病人常喪失肢體，甚至死亡。故一旦確診，應立即積極治療。1、創面的緊急手術處理在搶救嚴重休克或其他嚴重并發癥的同時，須緊急進行局部手術處理，手術前靜脈滴注青霉素200萬U和四環素0.5g。一般應采用全身麻醉，不用止血帶。術中應注意給氧，繼續輸血，輸液和應用抗生素。在病變區作廣泛、多處切開（包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區），切除已無生活力的肌組織，直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀溶液反復沖洗。術后保持傷口開放，用過氧化氫液濕敷，每日更換敷料數次。 有下列情況者應考慮截肢：1）傷肢各層組織均已受累且發展迅速；2）肢體損傷嚴重，合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷；3）經清創處理感染仍不能控制，有嚴重毒血癥者。4）截肢部位應在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用過氧化氫液濕敷，待傷口愈合后再修整。2、創面換藥處理：在確認創面的氣性壞疽感染已經得到有效的控制之后，為了保護創面的原位再生修復，減少功能障礙和殘疾的發生，可以采用濕潤暴露療法對創面進行換藥治療，徹底清理創面后將消毒紗布或紙巾貼敷于創面，然后以切線方向揭開，以沾除殘留的藥膏及滲出物，或用壓舌板輕輕將其刮除，再涂用MEBO燒傷膏，厚度約0.5-1.0mm；每隔4-6小時換藥一次。換藥中要注意隨時去除創面腐皮和分泌物，換藥時盡量減少創面的疼痛、出血，不要用紗布用力擦拭創面以減少創面的二次損傷，促進創面的原位再生修復。在創面進入修復期之后，可以使用方便簡捷的“美寶創面速愈貼”進行創面的保護治療。臨床使用方法：選擇適當型號的“速愈貼”，使用前先打開外包裝袋，無菌操作取出內包裝袋。剪開內包裝袋后，取出含油無紡布敷料墊，直接覆蓋在創面上，其上層再覆蓋粘性保護貼片，略加壓使敷料貼附于創面，24小時后換藥一次，如傷口無感染癥狀可以1~2日換藥一次，直至愈合。需要縫合的傷口，在縫合后選擇適當型號的“美寶速愈貼” 貼敷傷口24小時后換藥一次，如傷口無感染癥狀可以2~3日換藥一次，直至愈合。3、高壓氧療法在3個大氣壓純氧下，以物理狀態溶解在血內的氧比平時增加20倍左右，可提高組織的氧含量，抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖，并使其停止產生α毒素，一般在3天內進行7次治療，1次/2h，間隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治療后，檢查傷口，并將已壞死的組織切除，但不作廣泛的清創或切除至健康組織。以后，根據病情需要，可重復進行清創。通過這種治療方法，不少患肢的功能可得以保留。還觀察到，凡能完成最初48h內5次高壓氧治療的病人，幾乎都能存活，但需要有高壓氧艙的設備，野戰條件下難于應用。4、抗生素治療 大劑量使用青霉素（1000萬U/d）和四環素，可控制化膿性感染，減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環境。待毒血癥狀和局部情況好轉后，即可減少劑量或停用。對青霉素過敏者，可改用紅霉素，1.5～1.8g/d，靜脈滴注。5、全身支持療法少量多次輸全血，糾正水與電解質代謝失調，給予高蛋白、高熱量飲食，止痛、鎮靜、退熱等措施的應用對于氣性壞疽的治療和預后都是大有好處的。 五、氣性壞疽的預防： 徹底清創是預防創傷后發生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6小時內清創，幾乎可完全防止氣性壞疽的發生。即使受傷已超過6小時，在大量抗生素的使用下，清創術仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者，都應及時進行徹底的清創術，戰傷傷口，在清創后，一般應敞開引流，不作縫合。 對懷疑有氣性壞疽的傷口，可用3％過氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷；對已縫合的傷口，應將縫線拆去，敞開傷口，待創面情況好轉再延期縫合處理。 青霉素和四環素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據創傷情況在清創前后應用。但不能代替清創術。 確診或疑似氣性壞疽的病人需要隔離治療，病人用過的一切衣物、敷料、器材均應單獨收集，進行消毒。煮沸消毒應在1小時以上，最好用高壓蒸氣滅菌，病人換下的敷料應集中銷毀，嚴防交叉感染。 六、氣性壞疽的療效評價1、治愈：全身和局部癥狀消失，傷口基本愈合。2、好轉：截去某一肢體，全身癥狀改善。3、未愈：全身中毒癥狀加重，多器官功能衰竭 。